(붙임 1)

유기농 스타상품 경진대회 출품명세서

수신 : (사)한국유기농업협회                   발신 : ○○○○○○○

구분	품목명	*인증 수준	생 산 자			출품 담당자 휴대폰
			소속단체	성 명	주소 (휴대폰)
곡류					(☎ - - )
					(☎ - - )
					(☎ - - )
과일류					(☎ - - )
					(☎ - - )
					(☎ - - )
					(☎ - - )
					(☎ - - )
채소류					(☎ - - )
					(☎ - - )
					(☎ - - )
					(☎ - - )
					(☎ - - )
가공류					(☎ - - )
					(☎ - - )
					(☎ - - )

* 인증수준 : 출품작의 인증 내역 기재 (유기․무농약으로 구분)

(붙임 2)

■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제43호서식] <개정 2020. 4. 13.>
식품ㆍ식품첨가물 품목제조보고서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. (앞쪽)
보고인	성명		생년월일(법인등록번호)
	주소		전화번호
			휴대전화
영업소	명칭(상호)		영업등록번호
	소재지
제품정보	식품의 유형		요청하는 품목제조보고번호
	제품명
	유통기한 제조일부터 일(월, 년) 품질유지기한 제조일부터 일(월, 년)
	원재료명 또는 성분명 및 배합비율 뒤쪽에 기재
	용도 용법
	보관방법 및 포장재질
	포장방법 및 포장단위
	성상
	품목의 특성 ▪ 고열량ㆍ저영양 식품의 해당 여부 [ ]예 [ ]아니오 ▪ 영유아용으로 표시해 판매하는 식품의 해당 여부 [ ]예 [ ]아니오 ▪ 살균ㆍ멸균 제품의 해당 여부 [ ]비살균 [ ]살균 [ ]멸균
기타
「식품위생법」 제37조제5항 및 같은 법 시행규칙 제45조제1항에 따라 식품(식품첨가물) 품목제조 사항을 보고합니다.
년 월 일
보고인		(서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 ㆍ 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장				귀하
제출서류	1. 제조방법설명서 1부 2. 「식품ㆍ의약품분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제6조제3항제1호에 따라 식품의약품안전처장이 지정한 식품전문 시험ㆍ검사기관 또는 같은 조 제4항 단서에 따라 총리령으로 정하는 시험ㆍ검사기관이 발급한 식품등의 한시적 기준 및 규격 검토서 1부 3. 식품의약품안전처장이 정하여 고시한 방법에 따라 설정한 유통기한의 설정사유서 1부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
(원재료명 또는 성분명 및 배합비율)
No.	원재료명 또는 성분명	배합비율 (%)	No.	원재료명 또는 성분명	배합비율 (%)
1			16
2			17
3			18
4			19
5			20
6			21
7			22
8			23
9			24
10			25
11			26
12			27
13			28
14			29
15			30
유 의 사 항
1. 품목제조보고서는 제품생산의 개시 전이나 개시 후 7일 이내에 제출하여야 합니다. 2. 배합비율 표시는 식품공전 및 식품첨가물공전에 사용기준이 정하여져 있는 원재료 또는 성분의 경우만 해당합니다. 3. 영업자는 요청하는 품목제조보고번호가 이미 부여된 품목제조보고번호와 중복되는지를 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 확인하여야 합니다.

(붙임 3)

출품자 물품 확인서

1. 출품전시회

○ 명 칭: 2024년 대한민국 유기농 스타상품 경진대회

○ 기 간: 2024. 5. 28~29.

○ 장 소: 부산 벡스코 1전시관(대한민국 유기농박람회장내 경진대회장)

2. 출품리스트 제출 공공기관

○ 공공기관명(지방자치단체 등):

3. 출품자와 출품품목의 일치여부 확인

구분	품목명	생 산 자		일치여부 확인자명
		성 명	주소 (휴대폰)
곡류			(☎ - - )
			(☎ - - )
과일류			(☎ - - )
			(☎ - - )
채소류			(☎ - - )
			(☎ - - )
가공류			(☎ - - )
			(☎ - - )

상기의 품목들은 출품자들이 직접 제출한 본인들의 물건임을 확인합니다.

2024년    월     일

공공기관(지방자치단체 등) 확인자:                    (인)

(사)한국유기농업협회 귀하